Debat: Tilbydes: Narrativer Ønskes: lærings- og forebyggelsespotentiale

Af Kurt Rye Damkjær, kaptajn og teknisk direktør, Survey Association



























Flotte ord









































Godt håndværk





































Ikke småting











































Det er et gammelkendt kneb, at det bedste forsvar er et angreb. Det er i min optik det kneb, som Øssur Hilduberg griber til, i sit svar på min kritik af den Maritime Havari Kommissions opgaveløsning. Lad det være sagt med det samme: Hvis det er gammeldags og bagudskuende at ville lære af fejl og uheld, så vedkender jeg mig gerne at være gammeldags. Hvor var vi henne, hvis vi ikke lærte af de fejl og fejltagelser som begås? Jeg synes ikke, som Øssur Hilduberg antyder, at det er vanskeligt at forstå Havari Kommissionens rapporter. De er sådan set lige ud ad landevejen. Spørgsmålet er blot, om de bidrager med ny læring og indsigt? Det mener jeg ikke, at de gør. Øssur Hilduberg argumenter for, at den fremgangsmåde, man bruger, er en ny tilgang. Det er jeg ikke fuldstændig enig i. De to rapporter, som jeg forholder mig til i mit indlæg er - hvis man skal bruge flotte ord - narrativer over havarierne, minutiøst nedskrevet, men læringspotentialet mangler. Det minder lidt om halvfemserpædagogikken med sit fokus på "hvad synes du selv?", og dette er i sammenhængen nyt. Hvorfor er det, at man ikke konkret vil forholde sig til min kritik, men hellere skyde mig holdninger og meninger i skoene, som jeg ikke mener der er belæg for i mit indlæg? Er det for at lægge røgslør ud over, at man ikke samlet set besidder de kompetencer der skal til, for på meningsfuld vis, både at beskrive uheldene og uddrage den lære som hele erhvervet kunne have glæde af? Jeg er enig med Hilduberg i, at maritime kompetencer hos den enkelte ikke nødvendigvis er altomfattende. Men det betyder vel ikke, at man så helt skal undgå dem? Med mindre man da er nervøs for, at blive forstyrret af facts. En model til forbedring kunne være, at Havarikommissionen får tilknyttet fagpersoner i stil med det system, vi kender fra Sø- og Handelsretten. Jeg har i min tid som chef i sygehusvæsenet arbejdet med kerneårsagsanalyser, hvor fagpersoner med dyb faglig indsigt og mange års erfaring, var de som drev undersøgelserne. I undersøgelsesarbejdet havde - og har - man fokus på at blotlægge læringspotentialet i alvorlige hændelser for at undgå gentagelser. Jeg mener, at det er sundt at mobilisere en vis portion sund skepsis, lige så snart noget fremføres som godt, alene fordi det er nyt. Ikke alt nyt er godt, hvad allerede H.C. Andersen lærte os i "Kejserens Nye Klæder." Jeg kan i dag ærgre mig over, at jeg brugte udtrykket "godt sømandskab", da det tilsyneladende for Hilduberg er synonymt med "forældet". Ja, der skulle ligefrem være "et smerteligt modsætningsforhold". Det er ikke muligt at definere begrebet godt sømandskab på den begrænsede plads, der er til rådighed i disse spalter. Men de fleste kan vel blive enige om, at begrebet dækker over en tilstand, hvor faglig viden parret med mange års erfaring som går op i en højere enhed og bliver til regulær kompetence. Ikke anderledes end når man taler om godt håndværk. Efter min mening kan et uheld eller en ulykke skyldes mangt og meget, herunder også inkompetence. Andre bud - blandt mange tilgængelige - er manglende kompetencer forstået som mangel på godt sømandskab. Et uheld kan også skyldes omstændigheder, som ingen tidligere havde forudset. Uanset hvilke faktorer, som har været hovedårsag eller medvirkende årsager til en ulykke, er det vigtigste imidlertid at få uddraget den lære, som kan sikre, at gentagelse i videst mulige omfang undgås. Dette er vel også grunden til, at den oprindelige formålsparagraf for opklaringsenheden lyder, at man skal "... klarlægge ulykkernes omstændigheder og frembringe læring om om sikkerhed til søs." Jeg har ikke noget ønske om, som jeg tillægges af Øssur Hilduberg, at se et ansvar placeret. Hvad jeg derimod har et klart ønske om er, at vi alle bliver klogere på, hvad der gik galt og hvordan vi kan forebygge, at den eller de samme årsager igen bliver afgørende faktorer i et nyt uheld. Hvis det ikke er formålet, hvorfor skulle vi så bruge ressourcer på opklaring, udover at vi er forpligtiget hertil af IMO. Den engelske maritime havarikommission - MAIB - udgiver fremragende rapporter, med klare konklusioner og anbefalinger, bagved hvilke man fornemmer solidt "godt sømandsskab". De er også opmærksomme på risikoen for, at anbefalinger kan komme til at virke som anklager, men det afholder dem ikke fra at udstede dem, i stedet har de disclaimeren. "Safety recommendations shall in no case create a presumption of blame or liability". Dét giver mening!