DEBAT: Havarikommissionen svarer på kras kritik
Synspunkt: Den Maritime Havarikommission svarer på forrige uges kritik fra Kurt Rye Damkjær - han efterlyser årsagsforklaringer fra en svunden tid, lyder replikken
Den Maritime Havarikommission på arbejde. Foto: DMH.
Survey Associations tekniske direktør Kurt Rye Damkjær rettede i Søfart den 9. oktober 2017 en bred kritik mod Søfartsstyrelsen, rederier og søfolk i forbindelse med slæbeulykker til søs samt Den Maritime Havarikommission i almindelighed.
Havarikommissionen vil i denne kronik besvare den del af kritikken, som vedhører Havarikommissionen, og orientere om, hvordan vi arbejder med ulykkesundersøgelse.
Den Maritime Havarikommissions rapporter fremstår som meningsløs snak, der ikke bringer ny læring om, hvorfor ulykker sker, hævder Damkjær, og antager, dette skyldes manglende maritim erfaring.
Han ønsker derfor, at Havarikommissionen genopfinder sig selv, og efterlyser, at man i højere grad fokuserer på sømandsskab i ulykkesundersøgelserne. Fra Havarikommissionens synspunkt illustrerer dette, at Damkjær ønsker ny sikkerhedslæring skabt på baggrund af bedagede forklaringer om, at ulykker sker for inkompetente søfolk.
Faktum er blot, at vi sjældent kan finde belæg for denne forenklende påstand. Ulykker opstår derimod af mere komplicerede forhold og kræver tilsvarende en bredspektret undersøgelse for at uddrage nuancerede og fair konklusioner.
Traditionel undersøgelse
Traditionelt har ulykkesundersøgelse udelukkende været foretaget af forhenværende navigatører og maskinmestre, som på baggrund af egne erfaringer har vurderet, hvorvidt søfolks indsats var professionel før og under ulykken.
Ofte er denne type evalueringer baseret på, hvad ulykkesundersøgeren mener, han selv eller "den gode sømand" ville have gjort i samme situation, eller på spekulationer om, hvorvidt ulykken kunne have været undgået.
Disse spekulationer foretages, når situationens udfald allerede er givet. Dette fænomen er også kendt som efterrationalisering eller bagklogskab. Det er den type forklaring, som demonstreres i Damkjærs kronik, og der er flere problemer med denne tilgang til ulykkesundersøgelser:
Faldgruber
Man kan ikke forklare alle ulykker ud fra egen erfaring.
Hvis årsagsanalyser baseres på evalueringer af andres handlinger ud fra den individuelle erfaring, undersøgeren har tilegnet sig i sin søgående karriere, så bliver evalueringen hurtig noget snæver i forhold til bredden af ulykkestilfældene.
Har man sejlet som kaptajn på lastskibe, er man ikke nødvendigvis ekspert i slæbeoperationer. Det betyder, at man ofte kommer til at forholde sig til teoretiske og hypotetiske forestillinger fremfor søfolkenes praktiske virkelighed.
Man kan ikke vurdere søfolks handlinger på baggrund af gætteri. Årsagsanalyser, som underbygges af konstateringer af, hvad der burde være sket, eller hvordan en ulykke kunne være undgået, forholder sig ikke til virkelige situationer. Det vil sige, at konklusioner drages på baggrund af tænkte situationer, som aldrig er hændt.
Når ulykkesundersøgere forholder sig til, hvad man som god sømand burde eller kunne have gjort, snævrer årsagsforklaringerne sig straks ind og isolerer de menneskelige handlinger til spørgsmål om rigtigt og forkert. Det fører til, at søfolks sømandsskab, dvs. kompetence og moral eller mangel på samme, typisk bliver udpeget som årsag til ulykken. Den metode kan være givtig, hvis man arbejder i en branche, hvor man gerne vil placere et ansvar, fx i forsikringsbranchen eller det strafferetlige system. Kvaliteten og relevansen af sikkerhedslæringen er derimod tvivlsom, fordi det sjældent undersøges og forstås, hvorfor de implicerede søfolk handlede, som de gjorde.
Faglighed
Ulykkesundersøgelse er en fagdisciplin, som kræver specialiserede undersøgere med indsigt i f.eks. interviewteknik, krisehåndtering samt indsamling af bl.a. tekniske, psykologiske og organisatoriske data. Vi rådfører os derudover med en bred skare af eksperter inden for forskellige fagfelter, fx brandteknikere, udstyrsproducenter og aktive søfolk, når vi undersøger ulykker. Dette gør os i stand til at lave analyser, som graver et spadestik dybere end bagkloge vurderinger af sømandsskab.
Havarikommissionens opgave er at rekonstruere ulykkers hændelsesforløb og forstå de faktiske omstændigheder, som førte til ulykken - dvs. det der rent faktisk skete og ikke, hvad der burde eller kunne være sket. Og vi isolerer ikke enkeltpersoners handlinger i vores undersøgelser, men insisterer på, at menneskelige handlinger skal forstås på baggrund af samspillet mellem tekniske, sociale og organisatoriske aspekter.
Når Damkjær anfægter vores maritime kompetencer, er det da heller ikke de fagtekniske beskrivelser, han betvivler. Det er måden, vi forklarer ulykker på, som betvivles. Hans opfordring til at genopfinde vores tilgang til ulykkesundersøgelse fremstår derfor som en reaktion på, at nytænkning allerede har fundet sted. Damkjær ønsker sig tilsyneladende tilbage til de enkle årsagsforklaringers tid, hvor man kunne placere ansvaret hos en enkelt søfarende og fjerne den ubehagelige konstatering, at ulykker kan ske på trods af professionalisme.
Læring - ikke domsfældelse
Når Damkjær mener, at Havarikommissionens rapporter blot er "snak", og hævder, at læringen i dem er fraværende, kan man spore et smerteligt modsætningsforhold: Han efterlyser ny læring, men fastholder, at ulykker skal forklares på den samme traditionelle måde ved at se på, hvad man kunne og burde have gjort anderledes. Konsekvensen er, at den ny læring bliver en bekræftelse af fordommen om, at ulykker skyldes inkompetence.
Der er sjældent belæg for at placere ulykkesårsager så lokalt som til enkeltindivider. Fordi vi undersøger og forstår handlinger i deres sammenhænge, kan vi spore problemstillinger og sammenfaldende omstændigheder af teknisk, systemisk, psykologisk og organisatorisk art. Disse omstændigheder vil ofte kunne genkendes på mere generelt plan. Omkring ’Mærsk Battler’ konkluderes, at risikovurderinger har tendens til ubemærket at skifte funktion fra forsigtighedsdokument til muliggørelsesdokument i udførelsen af risikobetonede operationer. Det kan skabe falsk tryghed. Den type læring når bredere ud end hvis én person mere eller mindre uretmæssigt ansvarliggøres.
Vi er opmærksomme på, at det kan være vanskeligt at forstå vores rapporter, fordi de er baseret på en ny tilgang til ulykkesanalyse. Derfor arbejder vi kontinuerligt med at udvikle vores rapportdesign og gøre det mere læsevenligt. Vi vil gerne introducere læserne til moderne ulykkesforståelse og ikke spise dem af med unuancerede konstateringer om godt eller dårligt sømandsskab.
Vi har en stor formidlingsopgave foran os med at tydeliggøre den moderne sikkerhedslæring. Dette forudsætter dog en interesse i erhvervet for nye perspektiver. En stor del af det maritime erhverv har erkendt behovet for nytænkning og efterspørger nuancerede forklaringer på, hvorfor ulykker sker, og hvordan sikkerhed skabes i organisationen.
